Autor: MUDr. Hana Hrbáčková, gynekolog-porodník, Praha

V současné době se často mluví o tom, zda je těhotenství rizikové či fyziologicky probíhající, a někdy pacientky samy sebe označují za rizikové z různých důvodů – bohužel někdy i pouze kvůli pracovní neschopnosti.

Hned na začátku těhotenství by měl obvodní gynekolog rozdělit těhotné do třech kategorií – fyziologické, rizikové (o nichž se budeme více rozepisovat níže) a patologické těhotenství.

U fyziologicky probíhajících těhotných není předpokládáno riziko komplikací v průběhu těhotenství – jedná se o mladé, zdravé pacientky bez zatěžující osobní anamnézy, s jednočetným těhotenstvím. Tyto ženy jsou pak sledovány v průběhu běžných gynekologických kontrol obvykle u svého gynekologa.

Ostatní dvě podskupiny – tedy rizikové a patologické těhotenství – pod sebou skrývají široké množství diagnóz. Je pravda, že pacientek, které do této skupiny spadají, přibývá. Je to dáno postupem moderní medicíny, kdy jsou například i chronicky nemocné pacientky dlouhodobě dostatečně dobře kompenzovány tak, aby mohly otěhotnět. Celé těhotenství pak navštěvují širokou paletu specialistů, kteří dbají co nejvíce pečlivě o zdraví nastávající maminky tak, aby donosila své miminko pokud možno do termínu za co nejlepších podmínek pro vlastní zdraví.

Další skupinou, o kterou se rizikové těhotné rozrůstají, jsou pacientky, které otěhotněly v rámci péče center asistované reprodukce. Často se jedná o starší pacientky, pacientky s vícečetným těhotenstvím (dvojčata a vícerčata) a pacientky, které mají opakované těhotenské neúspěchy.

Nesmíme opomenout i vzrůstající trend obezity, která se negativně podílí na těhotenských patologiích – ať už se jedná o těhotenskou cukrovku či vyšší riziko preeklampsie.

Ostatní diagnózy často vyplývají na povrch až v průběhu těhotenství – buď z příčiny samotného miminka (objevení vývojových odchylek, případně vývojových vad, opožďování v růstu atd.), nebo z příčiny maminky (HELLP syndrom, preeklampsie, infekční onemocnění v těhotenství, zjištění různých druhů protilátek, myomy na děloze atd.).

Komplikace u matky se pak často přenáší i na její plod, a proto je třeba, aby byly těhotné vždy informovány pravdivě a úplně o podstatě komplikace, jejích rizicích pro jejich vlastní zdraví i jak může ovlivnit jejich dítě. Hlavně ale – co mohou dělat pro to, aby s lékařem co nejlépe spolupracovaly. Je smutné vidět například těhotnou pacientku, jejíž placenta chronicky dlouhodobě nefunguje z důvodu silné závislosti na kouření, jak při hospitalizaci právě pro tuto diagnózu stojí opřená o budovu porodnice a stejně dále pokračuje v kouření.

V případech rizikového a patologického těhotenství je tedy více než kdy jindy na místě úzká spolupráce celého porodnického a pediatrického týmu spolu s rodiči očekávaného miminka a případně dalšími specialisty. Právě díky dobré spolupráci je možné mít lepší výsledky celého těhotenství (jeho prodloužení, možnost vedení porodu vaginálně) a díky tomu i spokojené pacientky a jejich rodiny.

Co je to vlastně rizikové těhotenství?; Hanka Hrbackova

Zeptali jsme se gynekoložky MUDr. Hany Hrbáčkové ANO, nebo NE?

Když chybí plodová voda před hranicí životaschopnosti, miminko nemá žádnou šanci se narodit?

Pokud v děloze není žádná plodová voda, často není to, co nás nejvíce trápí, její nepřítomnost, ale příčina, proč vůbec chybí. Pokud je příčinou předčasný odtok plodové vody, chodí maminky na pravidelné ultrazvukové kontroly, zda ještě je přítomno alespoň malé reziduum, díky kterému se může miminko v děloze hýbat, které může polykat a díky kterému může vyvíjet plíce. V úplně ideálním případě se stane, že má pacientka stále negativní zánětlivé markery (tedy nepřítomnost infekce) a voda se jakýmsi zázrakem, který si vysvětlujeme slepením plodových obalů, začne stále více hromadit. Díky tomu pak může těhotenství pokračovat třeba až do termínu porodu. V případě, že je vody v průběhu těhotenství alespoň trochu, těhotenství může pokračovat, ale je zde vyšší riziko poruch dýchání u miminek po porodu kvůli hypoplázii plic, případně vyšší riziko defermit končetin (například polohové equinovary – tedy špatné postavení v kotnících plodu).

Mnohdy je nepřítomnost plodové vody před hranicí životaschopnosti zjištěna z jiných příčin – často kvůli nepřítomnosti obou ledvin miminka. Tento stav je pak bohužel po porodu neslučitelný se životem. 

Když odteče plodová voda po 24. týdnu těhotenství, musí nastat porod během několika dnů?

Při jakémkoli odtoku plodové vody je pacientka přijata k hospitalizaci a pravidelně se kontrolují zánětlivé markery (tedy to, zda se v těle nerozvíjí infekce), současně se opakuje kultivační vyšetření poševního prostředí, sleduje se i množství plodové vody (zda je alespoň malé depo v děloze přítomno). Pacientky v riziku předčasného porodu dostávají preventivně alespoň ze začátku antibiotika. Dále se pak vidí dle aktuálních výsledků. Pokud se zánět v těle nerozvíjí, miminko roste a má alespoň malé množství plodové vody kolem sebe, je možné v těhotenství dále pokračovat, dokud jsou výsledky takto příznivé. Je samozřejmě ale třeba, aby byli rodiče miminka řádně poučeni o vysokém riziku špatného vývoje plic a s tím souvisejících komplikací po porodu, případně o dalších rizicích – například polohové deformity.

V případě, že začnou markery zánětu stoupat a v těle maminky se rozvíjí zánětlivá reakce, přistupuje se pak k porodu dle aktuální situace – buď vaginálně, nebo císařským řezem. 

Předčasný porod začíná, když budoucí maminka má kontrakce dělohy a začíná rodit, nebo jí praskne plodová voda dřív než v termínu porodu.

Co je na předčasném porodu zrádné, je to, že bohužel většina jeho „příznaků“ probíhá dlouhou dobu skrytě a to, co pak pacientky začnou pozorovat, je skutečně často až začátek kontrakcí či odtok plodové vody. Vlastní mechanismy předčasného porodu ale dle našich informací začínají v řádech dnů, ne-li týdnů před vlastními poznatelnými projevy. Jedná se zejména o bezpříznakové zkracování děložního hrdla, poruchu imunotolerance mateřského imunitního systému, který přestává tolerovat de facto z poloviny cizí plod a rozvíjí zánětlivou reakci. 

Stále probíhá velké množství výzkumů, které se snaží včas odhalit pacientky, které mají fyziologický průběh těhotenství, ale jsou ve vysokém riziku předčasného porodu. Bohužel s větší jistotou tyto pacientky stále nejsme schopni spolehlivě zachytit.

Žena rizikově těhotná musí být v klidu a ležet, aby neporodila dřív?

V dřívějších dobách byla tato poučka tím hlavním, co mohly pacientky v riziku předčasného porodu pro udržení těhotenství udělat. Být v klidu, moc se nehýbat a tím prodloužit své těhotenství (což se stejně bohužel často nepodařilo). V dnešní době máme určité možnosti, jak těhotenství alespoň o trošku prodloužit s pomocí medicíny. Existují chirurgické postupy, například provedení jakéhosi zašití děložního čípku (cerclage), dále pak farmakologické možnosti – podávání léků, které potlačují děložní činnost, podávání gestagenů na podporu imunomodulace, a tím potlačení rozvoje zánětlivé reakce vedoucí k předčasnému porodu, atd. 

Samozřejmě je vhodné, aby pacientky byly v co nejlepší psychické pohodě (psychickém klidu), což se, vzhledem k jejich obavám z rizik předčasného porodu pro miminko, snadno říká. Je proto vhodné zapojit do péče o těhotnou její rodinu i blízké přátele, kteří jí spíše pomohou udržet dobrou náladu a rozehnat chmury.

Stran fyzického klidu je lepší všeho s mírou. Rozhodně se nedoporučuje pohlavní styk, který by mohl vést k nástupu děložní činnosti. Ostatní drobné fyzické aktivity jsou ale možné a často i vhodné. Rozhodně není ideální, pokud by si pacientka v riziku předčasného porodu ve 20. týdnu lehla do postele a až do porodu z ní nevylezla.

I silné bolesti břicha v těhotenství jsou obvyklé a nemusí jít o komplikaci nebo předčasný porod?

Pokud má pacientka silné bolesti břicha, měla by být vždy vyšetřena lékařem, protože jakékoli bolesti (a to nejen u těhotných pacientek) by měly lékaře upozornit na riziko probíhajícího patologického stavu. Může se jednat o náhlou příhodu břišní (zánět slepého střeva, žlučníku, kamínek putující močovodem atd.), zánětlivý stav (zánět slinivky, ledvin, …) či – v případě těhotných – i o počátek předčasného porodu nebo HELLP syndromu. 

Není tedy vhodné bolesti břicha v těhotenství jakkoli bagatelizovat s tím, že těhotným tuhne břicho, bolí je a že je příčinou například růst dělohy. 

Jsou otoky v těhotenství opravdu normální?

Otoky v těhotenství jsou poměrně častým jevem – zejména ve třetím trimestru. Příčinou je často nedostatečný příjem bílkovin, dlouhodobé stání či růst dělohy, která brání správnému žilnímu návratu z dolních končetin. 

Dotaz na přítomnost otoků by měl proběhnout při každé těhotenské poradně ať již v nemocnici, či v ordinaci obvodního gynekologa. Pokud pak pacientka otoky má, měl by lékař vyšetřit jejich příčinu – zda se jedná o „běžné otoky“, v tom případě doporučit vyšší příjem bílkovin, kompresní punčochy, preventivní zvedání končetin jako úlevovou polohu. V případě, že je podezření na závažnější příčinu (rozvoj preeklampsie, trombóza atd.), měla by být tato příčina co nejdříve ověřena a pacientka by měla mít nadále odpovídající péči a režim sledování.

Medailonek MUDr. Hany Hrbáčkové V současné době jsem na rodičovské dovolené, a protože se mi ale podařilo pár dní po porodu splnit atestační zkoušky, rozjíždíme ještě na Budějovické mou vlastní ordinaci. Díky menšímu pracovnímu rozvrhu se ale snažím neztratit kontakt s klinickým pracovištěm u Apolináře, kde normálně pracuji, a také s naším výzkumným týmem, který vede pan doktor Koucký. Dokončuji zde svůj postgraduální výzkumný projekt, který se týká právě diagnostiky předčasných porodů. Ve svém volném času se věnuji hlavně své rodině – ročnímu synovi, manželovi a naší čivavě Žofince. Rádi chodíme ven (syn se teprve nedávno naučil chodit, takže zatím spíše na takové miniprocházky, které nás vždy nějakou náhodou zavedou na hřiště), jezdíme na výlety, nebo za rodinou. Ze současných nejoblíbenějších činností proto mohu vyjmenovat hlavně stavění věží z Lega, prohlížení knížek se zvířaty a hra na pískovišti – na moje koníčky teď nějak nemám večer po uložení děťátka čas.

Co je to vlastně rizikové těhotenství? Medailonek MUDr. Hany Hrbáčkové

Obsah článku pochází z knihy Nedoklubka s názvem Když přichází na svět miminka do dlaně.

HRBÁČKOVÁ, Hana, MUDr. Co je to vlastně rizikové těhotenství? [online]. 2020-11-27, Nedoklubko [cit. 2021-02-17]. Dostupné z: https://www.nedoklubko.cz/2020/11/27/co-je-to-vlastne-rizikove-tehotenstvi/