Novorozenecká intenzivní péče – pohled neonatologické sestry

Pracovat na novorozeneckém oddělení je snem spousty budoucích sestřiček již na zdravotnických školách. Také práce na odborných pracovištích, jako jsou anesteziologicko-resuscitační oddělení a jednotky intenzivní péče, patří mezi studenty k velmi vyhledávaným. A právě neonatologické jednotky intenzivní a resuscitační péče představují vysoce odborná pracoviště zaměřená na nejmenší pacienty, na kterých pracují lékaři, dětské sestry a porodní asistentky, pro které se stalo jejich povolání zároveň i posláním. Laická veřejnost má většinou velmi zkreslenou představu o práci sester na těchto odděleních. Často se setkávám s názory, že je naše práce krásná, a i když je určitě i odborná a zajímavá, přece jen není příliš fyzicky náročná a také je čistá a poměrně veselá, protože se vlastně můžeme kdykoliv během pracovní doby mazlit s roztomilými miminky.

Ale jaká je tedy reálná práce sestry na novorozenecké intenzivní péči? Pokusím se ji rodičům přiblížit v několika nejčastějších situacích, které se na novorozeneckých intenzivních péčích mohou vyskytnout a kterými sestra prochází, reaguje na ně s profesionalitou a zároveň s velkou empatií. Nejde o situace, kdy je vyžadována odbornost a zručnost sestry, ale hlavně o situace v rovině lidské.

Hned první zátěžovou situací je již samotné přijetí novorozence na neonatologickou JIP. Přijetí je to většinou akutní, rychlé a pro personál velmi náročné. V první řadě jde o zajištění životních funkcí novorozence, napojení na přístrojovou techniku, která novorozence monitoruje nebo podporuje v jeho adaptaci na mimoděložní život. Po provedení odběrů biologického materiálu, podání prvních léků a vyplnění spousty dokumentace se sestra současně s příjmem novorozence dostává k první komunikaci s rodiči dítěte, kteří jsou předčasným porodem velmi zaskočeni a vystrašeni.

Hlavní část této úvodní komunikace je věnována hlavně tatínkovi dítěte, neboť maminka je většinou ještě na operačním nebo porodním sále. V praxi se většinou setkáváme s tatínky, kteří na předčasný nebo komplikovaný porod a následnou hospitalizaci dítěte nebyli vůbec připraveni. Ocitnou se v situaci, kterou nemohou nijak ovlivnit, jsou na ni prozatím sami a velmi je svazuje strach o partnerku a vlastní dítě. Již po porodu novorozence je snaha tatínka nechat sledovat péči personálu při zajišťování a přijímání jeho dítěte, neboť to většinou vzbuzuje u otců důvěru ve zdravotníky. Tatínky se také snažíme co nejdříve po přijetí dítěte zavést k inkubátoru a ukázat jim syna či dcerku. Otcové většinou pohled na tak malé bezbranné děti, plné hadiček a připojených přístrojů vystraší. A právě v tomto okamžiku je tu sestra, která se snaží pomoci čerstvému a vystrašenému tatínkovi situaci alespoň trochu zvládnout a částečně vstřebat. První informace jsou informace týkající se hmotnosti jejich dítěte a právě touto informací se sestra snaží navázat s tatínkem kontakt, který prolomí bariéru ohromení a tatínek se většinou pomalu rozpovídá. Muži jsou obecně velmi technicky založení, a tak sledují přístroje a monitory v okolí dítěte, jejichž funkci sestra popisuje a zároveň vysvětluje, co která křivka či číslice znamená. Poté se již začínají tatínci ptát sami. K prvním dotazům samozřejmě patří, kdy asi půjde jejich miminko domů. Je to vůbec nejčastější dotaz otců po přijetí novorozence. V této chvíli již přichází lékař a začne tatínka informovat o zdravotním stavu dítěte a také předpokládaném vývoji zdravotního stavu. Po lékařských informacích opět přichází sestra, která tatínka pobízí k možnosti vyfotografování dítěte a také mu nabídne možnost pohladit si svého syna či dceru. Všichni tatínci mají strach se dětí dotknout, ale pokud sestra vyzdvihne, že tatínek bude ten první, kdo miminko hladil, a že to miminko velmi pozitivně vnímá, většinou žádný táta neodolá a při první návštěvě s maminkou se rád pochlubí, že on už se miminka dotýkal.

Další kolo náročné komunikace sestře nastává, když poprvé přichází ke svému novorozenému miminku maminka. Maminka většinou přichází v doprovodu již poučeného a zasvěceného tatínka. Je ještě zesláblá porodem a také první pohled na miminko je pro ni velkou zátěží, proto ji sestra k dítěti doprovodí, usadí ji k inkubátoru a je jí neustále nablízku. Maminky se na rozdíl od tatínků rozpovídají snadněji. Často se rozpláčou, opakovaně se ptají, zda za předčasné narození nemohou ony, často si vyčítají, že měly přijít dříve, že měly něco udělat jinak a že v těhotenství bylo vše v pořádku, tak proč se to tedy stalo zrovinka jim? A to už je tady opět sestřička, která se snaží maminku povzbudit a alespoň částečně její obavy zmírnit. Velmi se nám osvědčilo co nejdříve maminku podporovat v zapojení se do péče o jejího maličkého a v odstříkávání mateřského mléka. Protože maminka cítí určité selhání a odpovědnost za předčasně narozené či nemocné miminko, je velmi důležité v ní probudit pocit její nenahraditelné pomoci v další péči o miminko. A opravdu maminky k tomuto prvnímu a velkému úkolu přistupují velice zodpovědně. Přichází na minutu přesně v domluvené časy nebo zůstávají u maličkých celé hodiny, i když pro ně není sezení zcela komfortní, dodržují striktně pokyny v péči o prsy, životosprávu, odstříkávání mateřského mléka, jeho uchovávání a transport. A právě pokud možno neustálé nebo opakující se návštěvy u miminka spojené s nošením odstříkaného mléka prohlubují lásku mezi maminkou a miminkem a také se s každou další návštěvou odbourává u maminky strach z doteků a hlazení miminka. I byť jen částečné zapojení rodičů do péče o miminko je pro podporu jejich nové životní role a také vzniklé situace tou nejlepší terapií. Maminka nebo tatínek jsou zacvičeni do výměny plenky maličkého, asistují u koupání nebo i sami své miminko vykoupou pouze za asistence sestřičky. Dalšími činnostmi, které po zacvičení rodiče bravurně zvládají, jsou měření tělesné teploty, úpravy polohy miminka a jeho zklidnění. Také u krmení mohou pomáhat. Pokud je miminku podávána strava sondičkou do žaludku, mohou přidržovat stříkačku nebo přilévat mléko. A pokud je již maličké miminko po zdravotní stránce stabilní, přikládají se i takto malí jedlíci k prsu maminky. Nejde o samotné kojení s příjmem mléka, ale o nácvik budoucího přisátí k prsu a také o stimulaci tvorby mléka. Při všech těchto činnostech je nablízku sestřička, která nejen rodiče zacvičuje, radí, ale i správně vedenou a citlivou komunikací a vhodnými slovy rodiče v péči podporuje a pomáhá jim překonat obavy, že něco udělají špatně nebo že něco nezvládnou. 

Po tomto zbavení se strachu z doteků nastává nejvhodnější okamžik pro chování – klokánkování miminka. Nejlepší je, pokud je přítomen i tatínek. V okamžiku, kdy sestra navrhne mamince chování, většinou se setkává s projevy strachu a se slovy, že tak malému či nemocnému miminku může ublížit. Ale to sestry neodradí. Usadí maminku a tatínka do pohodlných křesel, rozepnou mamince košili a miminko pouze s plenkou přiloží přímo na hrudník maminky. Poté upraví dýchací hadice a šňůry od monitoru a miminko přikryjí. Po prvotním zaskočení se maminka zcela uvolní a ona i miminko prožívají zase ty společné okamžiky jako v těhotenství, kdy si byli nejblíže a vnímali jeden druhého. Rádi také nabízíme chování – klokánkování – také tatínkům, aby se necítili o tak skvělou věc ochuzeni. Většina tatínků z počátku ze strachu klokánkování odmítá, ale jakmile tatínci tento strach překonají, jsou na sebe moc pyšní a také si klokánkování velmi užívají. Mají-li rodiče u nás dvojčátka, chovají zároveň každý z rodičů jedno miminko nebo jsou dvojčátka klokánkována společně u jednoho z rodičů. 

Je ovšem pravda, že i u nás se čas od času objeví miminka, za kterými nikdo moc nechodí, ať již rodiče nemohou nebo nechtějí. Chybějící láskyplný kontakt se často negativně odráží i do zdravotního stavu miminka a zde nepomohou žádné léky ani přístroje. Tato miminka ale také chtějí pochovat a tak se stává, že když někdo vstoupí na oddělení, uvidí jednu nebo dvě sestřičky, jak chovají malé uzlíčky, mluví na ně a mazlí se s nimi.

 V poslední době se nám také velmi osvědčilo zavádění muzikoterapie. Rodiče odcházející od miminka měli pocit, že jej zanechávají osamocené, proto jsme jim navrhli, aby si doma vytvořili audio záznam, který by obsahoval promlouvání k miminku od maminky, tatínka a sourozenců. Na záznamu bylo vyprávění rodičů, různé dětské písničky a říkanky a předčítané pohádky. Miminkům tyto záznamy pouštíme a sami jsme vypozorovali, že na muzikoterapii reagují velmi pozitivně a rodiče mají pocit, že jsou s miminky častěji.Každá další návštěva je pro rodiče méně stresující, protože přicházejí do již známého prostředí a setkávají se se známými tvářemi a protože jde o dlouhodobou hospitalizaci, vytváří se zároveň i určitý vztah mezi personálem a rodiči. Po příchodu rodičů často poznáme, v jakém jsou rozpoložení, sami nám často vyprávějí o svých běžných starostech a radostech v životě mimo nemocnici, o svých dalších dětech, o prarodičích, o charakterových vlastnostech a podobnostech, které u novorozeného miminka hledají. Také oni sami na personálu po příchodu ještě před slovním sdělením poznají, zda je vše u jejich miminka v pořádku, zda na oddělení panuje pracovní pohoda a přátelská nálada. Na všech členech personálu intenzivní péče od lékařů přes sestřičky až po sanitárky je poznat, že je některé miminko v ohrožení života nebo že se některému miminku velmi přitížilo. A nejen rodiče tohoto miminka jsou velmi smutní a vystrašení, i ostatní rodiče si závažnost situace uvědomují a s určitou empatickou solidaritou prožívají i oni jejich smutek.

Miminka na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče jsou velmi zranitelná. Není to jen jejich nízká hmotnost, ale i nedokonalá imunita a nevyzrálé orgány a jejich nedostatečná funkce, které přispívají k proměnlivosti jejich zdravotního stavu. Stává se, že večer rodiče odcházejí od miminka, které si samo dýchá, je plně krmené, nemá žádné závažnější dechové či oběhové problémy. Během několika hodin se u něj ovšem může rozvinout závažné ohrožení života. A je to právě hlavně na ošetřující sestře, která je neustále u dítěte a negativní vývoj zdravotního stavu může ihned zachytit a upozornit na něj lékaře, který ihned stav vyhodnotí, ordinuje odběry, vyšetření a léčebná opatření. Na jednotkách intenzivní a resuscitační péče jsou sice nejmodernější monitory životních funkcí, ale v praxi je opakovaně prokázáno, že zhoršující se klinický stav dítěte zachytí dříve ošetřovatelský a lékařský personál a až poté, s mírným časovým odstupem, jej zachytí přístrojová technika. A většinou než jej přístroje zaznamenají, začnou již přicházet výsledky z laboratoří a je zahájena léčba. Proto mohou rodiče na návštěvách zaznamenat rozhovor lékaře se sestrou nad miminkem, který nezní nijak zvlášť odborně, ale pro lékaře má velký přínos. Sestra například říká, že se jí miminko moc nelíbí (nemá to vůbec nic společného s jeho vizáží, vždyť všechna miminka jsou krásná), ale lékaře informuje o určité změně jeho stavu k horšímu. Také dalšími větami typu je barevně nepěkný nebo chová se dnes nějak zvláštně, sestra často subjektivně hodnotí právě začínající se zhoršení u novorozence, které právě ještě ani ta nejmodernější přístrojová technika nestačila zaznamenat. Lékař tato upozornění bere velmi vážně a ihned soustředí pozornost na vyšetřování zmiňovaného miminka, neboť čas na našem oddělení hraje velmi důležitou roli a lékař musí mít před zhoršením zdravotního stavu co možná největší náskok, protože i malá časová prodleva může mít fatální následky.

A právě se zhoršením zdravotního stavu dětí souvisí další velmi náročná situace a tou je resuscitace novorozence. Resuscitace znamená obnovení základních životních funkcí u novorozence, tedy hlavně dýchání a srdeční činnosti, z nichž některá nebo obě selhávají. Novorozencům jsou na JIP nepřetržitě monitorovány životní funkce pomocí monitorů a jakákoliv odchylka okamžitě spouští zvukový a světelný alarm, na který ihned reaguje některá ze sester. Alarmy jsou odstupňované a sestra ihned pozná, o jak závažnou odchylku se jedná. Na reakci má sestra deset až dvacet vteřin. Za tu dobu musí určit alarmujícího novorozence (jeden z několika dětí na JIP), rozlišit závažnost odchylky, vyhodnotit situaci a adekvátně zareagovat. Často jsou v těchto chvílích u dětí i rodiče a každý alarm je děsí, proto musí sestra reagovat profesionálně a zároveň i empaticky vzhledem k vyděšeným rodičům. V méně závažných situacích se nejvíce osvědčuje promlouvání k dětem i rodičům a komentování vzniklé odchylky. Jde většinou o malé poklesy srdeční frekvence či mírné zpomalení dechu, které mají za následek snížení hodnoty kyslíku v krvi. Tyto odchylky jsou řešeny ihned sestrou pomocí tzv. taktilní stimulace, při které sestra rukou jemně tře záda v okolí páteře. Stav dýchání a srdeční frekvence se většinou ihned upraví a rodiče dítěte si někdy ani nevšimnou, že právě jejich dítě mělo krátkou zástavu dechu.

Horší jsou ovšem situace, kdy dojde k vážnému ohrožení životních funkcí u novorozence a tím i ohrožení jeho života. V těchto okamžicích se ihned projeví souhra celého týmu intenzivní péče. Sestra, která má dítě na starosti, vyhodnotí závažnost situace a ihned zahajuje resuscitaci. Druhá sestra přispěchá a asistuje v resuscitaci. Třetí volá lékaře a chystá pomůcky a léky k resuscitaci. Profesionální sehranost a zručnost celého týmu je jedním ze základních pilířů úspěšného zvládnutí zhoršení zdravotního stavu hospitalizovaných novorozenců. A i v této chvíli je zde přítomna sestra, která se věnuje jen vystrašeným rodičům. Buď jim nabídne opustit místo a je s nimi přítomna do příchodu lékaře, který je přijde informovat o zdravotním stavu miminka, nebo je s nimi a během zajišťování jejich dítěte je jim oporou, zodpovídá jejich otázky a popisuje, co se kolem jejich maličkého děje. Naštěstí jsou i ta nejmenší miminka velkými bojovníky a většina záchranných situací není vůbec potřeba a když už se občas vyskytnou, končí úspěšným zvládnutím. Potom je vidět v obličejích všech zúčastněných sester, lékařů, rodičů miminka i ostatních přítomných rodičů radost a úleva a chod oddělení se vrací do starých zajetých kolejí, které směřují do stanice s názvem „domů“.

A právě propuštění miminka patří k těm krásným okamžikům, který je nejen velmi důležitý pro rodiče, ale je i důležitou zpětnou vazbou pro personál novorozeneckých intenzivních péčí. V den propuštění si rodiče obléknou miminko do krásného, voňavého oblečení, které je téměř vždy poněkud větší, a přicházejí se rozloučit s personálem JIP. Lékaři, sestřičky i sanitárky chválí miminko a přejí jemu i rodičům už jen vše dobré. Rodiče se konečně dočkali odchodu s miminkem a pro personál je tu „hmatatelný“ výsledek jejich práce – miminko, které je obklopeno milujícími rodiči a sourozenci.

Během roku se pak opakovaně většina rodičů se svými, vlastně i našimi dětmi, chodí k nám ukázat, pochlubit se a pozdravit nás. Přinášejí fotografie dětí, které umísťujeme na nástěnku, která slouží jako psychická podpora rodičům u nás právě hospitalizovaných dětí. Také nám vyprávějí, co už děti dovedou a co s nimi zažili, a my si uvědomujeme, že jsme byli účastni jejich velikého zázraku a že naše práce sester na novorozeneckých intenzivních péčích má velký smysl.

Obsah článku pochází z knihy Nedoklubka s názvem Když přichází na svět miminka do dlaně.

Autorka textu: Mgr. et Mgr. Věra Šibravová, dětská sestra na novorozenecké JIRP FN Olomouc

Zdroj: Novorozenecká intenzivní péče – pohled neonatologické sestry [online]. 2020-11-04, Nedoklubko [cit. 2021-02-17]. Dostupné z: https://www.nedoklubko.cz/2020/11/04/novorozenecka-intenzivni-pece-pohled-neonatologicke-sestry/